VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
(CHỨNG TÝ)
I . ĐẠI CƯƠNG
Theo Y học hiện đại, Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn. Bệnh diễn biến phức tạp với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở các mức độ khác nhau. Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng. Tuy nhiên, các yếu tố có liên quan đến bệnh như nhiễm khuẩn, di truyền (yếu tố HLA), cơ địa (nữ giới, tuổi trung niên) và các rối loạn đáp ứng miễn dịch (vai trò của lympho B, lympho T, đại thực bào và các cytokines như TNFα, IL6, IL1...).
VKDT diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội tạng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa kỳ (ACR) 1997. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 tiêu chuẩn và thời gian diễn biến của triệu chứng viêm khớp ít nhất phải 6 tuần:
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp: Ngón gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Viêm khớp bàn tay: Sưng tối thiểu 1 khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
4. Viêm khớp có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
7. X - quang điển hình (hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầy xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương)
Ngoài ra, với những người bệnh ở giai đoạn đầu bị VKDT, liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR) năm 2010 đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT để áp dụng cho những người bệnh bị mắc bệnh trước 6 tuần. Các tiêu chuẩn như sau:
Các khớp liên quan 0 - 5 điểm
1 khớp lớn 02 - 10 khớp lớn 1/1 - 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn) 2 / 4 - 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện ở khớp lớn) 3 > 10 khớp (có ít nhất 1 khớp nhỏ) 5
Xét nghiệm huyết thanh (cần ít nhất 1 kết quả xét nghiệm) 0 - 3 điểm
RF và Anti CCP (âm tính) 0
RF hoặc Anti CCP (dương tính thấp - gấp < 3 lần) 2
RF hoặc Anti CCP (dương tính cao - gấp ≥ 3 lần) 3
Phản ứng viêm cấp (cần ít nhất 1 xét nghiệm) 0 - 1 điểm
CRP và máu lắng (bình thường) 0
CRP hoặc Máu lắng (tăng) 1
Thời gian bị bệnh 0 - 1 điểm
< 6 tuần 0
≥ 6 tuần 1
Chẩn đoán khi tổng số điểm ≥ 6/10
Theo Y học cổ truyền: Viêm khớp dạng thấp thuộc phạm vi Chứng tý của Y học cổ truyền (YHCT). Chứng tý là kinh mạch bị ngoại tà xâm phạm vào lạc mạch làm bế tắc dẫn đến khí huyết vận hành không thông với triệu chứng bì phu (da), cân cốt (gân xương), cơ nhục, khớp tê bì đau tức ê ẩm, sưng, co duỗi khó khăn.
II . NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
Theo YHCT, bệnh VKDT không có bệnh danh cụ thể mà thuộc phạm vi chứng Tý. Nguyên nhân gây chứng Tý bao gồm ngoại nhân, nội thương và bất nội ngoại nhân.
* Do ngoại nhân:
- Do phong, hàn, thấp xâm phạm vào kinh mạch làm cho khí huyết vận hành trong mạch lạc bị tắc trở, ngưng trệ gây đau, co duỗi khớp khó khăn.
- Do phong thấp nhiệt hoặc do phong hàn thấp xâm nhập vào cơ thể lâu ngày uất trệ hóa hỏa làm thấp nhiệt ứ trệ ở kinh lạc, ứ ở các khớp gây nên đau, sưng, nóng, đỏ và co duỗi khó khăn. Thấp nhiệt thịnh làm dinh vệ bất hòa nên sốt, sợ gió. Thấp nhiệt ứ trệ lâu ngày hóa táo tổn thương tân dịch gây khát nước, nước tiểu màu vàng.
* Do nội thương: Do nguyên khí suy yếu hoặc thiên quý suy làm cho can thận hư, tà khí nhân cơ hội xâm nhập gây bệnh. Thận thủy không dưỡng được can mộc, làm cân cốt, mạch lạc không được nuôi dưỡng gây đau khớp, chi thể tê bì, co duỗi hạn chế, vận động khó khăn. Can thận âm hư, mạch lạc không vinh nhuận, huyết mạch bất thông, khí huyết ngưng trệ làm khớp sưng, biến dạng.
* Do bất nội ngoại nhân: Do đàm trọc và huyết ứ làm tắc trở kinh lạc, khớp, cơ nhục dẫn đến cơ, nhục, khớp sưng phù, đau. Đàm ứ lưu tại cơ phu, nhìn thấy cục, hạt nổi lên, hoặc thấy ban ứ. Nếu xâm nhập vào gân, cốt dẫn đến đến cứng khớp, biến dạng khớp. Đàm ứ lâu ngày trở trệ, kinh mạch cơ phu không được nuôi dưỡng dẫn đến tê liệt.
III . CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.
1. Thể phong thấp
1.1. Triệu chứng: Các khớp và cơ nhục đau mỏi, co duỗi khó khăn, cảm giác nặng nề. Đau có tính chất di chuyển và thường xảy ra ở các khớp nhỏ và nhỡ. Trong đợt bệnh tiến triển các khớp sưng đau, bì phù có cảm giác tê bì. Thời kỳ đầu có biểu hiện sợ gió, phát sốt. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng trắng hay nhớt dính. Mạch phù hoãn hoặc nhu hoãn.
1.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, thấp).
1.3. Pháp: Khu phong, trừ thấp, thông lạc, chỉ thống.
1.4. Phương
1.4.1. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Quyên tý thang
Tang chi 30g / Tần giao 12g / Độc hoạt 08g
Khương hoạt 08g / Đương quy 12g / Hải phong đằng 30g
Mộc hương 06g / Quế chi 08g / Xuyên khung 12g
Nhũ hương 06g / Chích cam thảo 06g
Sắc uống ngày 01 thang chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Ké đầu ngựa 16g Tỳ giải 12g
Khương hoạt 12g Ý dĩ 12g
Thổ phục linh 16g Uy linh tiên 12g
Hy thiêm 16g Quế chi 08g
Đương qui 12g Cam thảo nam 12g
Sắc uống ngày 01 thang chia 2 lần.
1.4.2. Điều trị không dùng thuốc
- Châm hoặc cứu: châm tả các huyệt:
+ Tại chỗ: huyệt tại các khớp sưng đau và vùng lân cận.
+ Toàn thân: Đại chùy (GV. 14) Phong môn (BL 12)
Phong trì (GB. 20) Hợp cốc (LI. 4)
Túc tam lý (ST. 36) Huyết hải (SP.10)
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày liệu trình.
- Các kỹ thuật châm: Điện châm, điện mãng châm, ôn điện châm, ôn châm.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.
- Điện nhĩ châm: Nếu sưng đau khớp chi trên: châm tả vùng cột sống, vai, cánh tay, khuỷu tay, bàn tay. Nếu sưng đau chi dưới châm tả vùng bánh chè, cẳng chân, bàn chân, đầu gối. Châm bổ Thần môn. Thời gian 20 - 30 phút/lần. Một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 lần.
- Cấy chỉ:
+ Chi trên: Hợp cốc (LI.4) Ngoại quan (TE. 5)
Khúc trì (LI.11) Tý nhu (LI. 14)
Kiên trinh (SI. 9) Thiên tuyền (PC. 2)
Kiên ngung (LI. 15)
+ Chi dưới: Tam âm giao (SP.6) Thái xung (LR.3)
Trung đô (LR. 6) Huyết hải (SP.10)
Phong long (ST.40) Thừa sơn (BL. 57)
Túc tam lý (ST.36) Côn lôn (BL. 60)
Hoàn khiêu (GB.30) Trật biên (BL. 54)
Thứ liêu (BL. 32) Dương lăng tuyền (GB. 34)
Giáp tích L3 - L4 - L5 - S1.
Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng từ 7 - 14 ngày, sau thời gian tự tiêu của chỉ có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.
- Xoa bóp bấm huyệt: Các thủ thuật: Xát, xoa, day, vê, bóp vùng khớp bị. Ấn các huyệt: A thị, Hợp cốc (LI.4), Nội đình (ST.44). Vận động khớp nhẹ nhàng. Liệu trình 30 phút/lần/ngày, một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 ngày, tùy theo mức độ và diễn biến của bệnh, có thể tiến hành 2 - 3 liệu trình liên tục.
- Thủy châm: Sử dụng các thuốc theo y lệnh có chỉ định tiêm bắp vào các huyệt như điện châm, ngày 1 lần, mỗi lần 2 – 3 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 ngày. Tùy từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc lựa chọn thuốc phù hợp với chẩn đoán. Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
2. Thể hàn thấp
2.1. Triệu chứng lâm sàng: Các khớp ở chi trên và chi dưới có cảm giác đau, lạnh và nặng nề. Tính chất đau thường cố định, ít di chuyển, ngày đau nhẹ, về đêm đau nặng, thời tiết lạnh, ẩm đau tăng lên, chườm nóng đỡ đau, chỗ đau ít sưng nề. Tại khớp tổn thương thường không nóng đỏ, co duỗi khó khăn. Chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng nhớt. Mạch huyền khẩn hay huyền hoãn.
2.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu thực hàn.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (hàn, thấp).
2.3. Pháp: Ôn kinh, tán hàn, trừ thấp, thông lạc.
2.4. Phương
2.4.1. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Can khương thương truật thang:
Can khương 08g / Quế chi 08g / Thương truật 08g
Ý dĩ 08g / Cam thảo 06g / Bạch linh 12g
Xuyên khung 16g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Quế chi 08g / Tế tân 04g / Thổ phục linh 12g
Thiên niên kiện 10g / Uy linh tiên 12g / Cành dâu 16g
Xuyên khung 12g / Rễ cỏ xước 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
2.4.2. Điều trị không dùng thuốc
- Châm tả, điện nhĩ châm, cấy chỉ, xoa bóp, thủy châm giống thể Phong thấp tý.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
3 . Thể phong thấp nhiệt : Đợt tiến triển của VKDT
3.1. Triệu chứng: Các khớp sưng, nóng, đỏ, đau, xuất hiện đối xứng, cự án, co duỗi khó khăn, vận động, đi lại khó, phát sốt, thích uống nước mát, chườm lạnh các khớp có cảm giác dễ chịu, sắc mặt đỏ, nước tiểu đỏ, đại tiện táo, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng. Mạch hoạt sác.
3.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu thực nhiệt.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (phong, thấp, nhiệt).
3.3. Pháp: Khu phong, thanh nhiệt giải độc, hóa thấp.
3.4. Phương
3.4.1. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương:
+ Trường hợp các khớp sưng nóng đỏ đau nhiều, người bệnh có sốt cao dùng bài Bạch hổ quế chi thang.
Thạch cao sống 30g . Quế chi 06g . Tri mẫu 12g . Cam thảo 04g
Ngạnh mễ 12g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần, uống 5 - 7 thang.
+ Trường hợp các khớp sưng đau ít dùng bài Quế chi thược dược tri mẫu thang
Quế chi 08g . Ma hoàng 08g . Bạch thược 12g . Phòng phong 12g
Tri mẫu 12g . Phụ tử chế 06g . Bạch truật 12g . Sinh khương 12g
Cam thảo 06g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
+ Trường hợp người bệnh sốt nhẹ, các khớp sưng đau kéo dài, chất lưỡi đỏ. Mạch tế sác. Dùng bài Quế chi thược dược tri mẫu thang bỏ Quế chi gia Huyền sâm, Sinh địa, Địa cốt bì, Sa sâm, Miết giáp, Thạch hộc.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Thổ phục linh 16g Rễ cỏ xước 12g
Hy thiêm 16g Kê huyết đằng 12g
Rễ cà gai leo 10g Lá huyết dụ 10g
Sinh địa 12g Cam thảo nam 10g
Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.
3.4.2. Điều trị không dùng thuốc:
- Châm tả, điện nhĩ châm, cấy chỉ, xoa bóp, thủy châm giống thể Phong thấp tý.
Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.
4. Thể can thận hư: VKDT kéo dài có teo cơ, dính khớp.
4.1. Triệu chứng: Người bệnh mắc bệnh lâu ngày, cơ nhục và các khớp đau mỏi, chỗ đau cố định không di chuyển. Các khớp sưng nề, teo cơ và cứng khớp, biến dạng khớp. Tay và chân có cảm giác tê bì và nặng nề. Sắc mặt sạm đen và có thể sưng nề. Ngực đầy tức, chất lưỡi tím sẫm, rêu lưỡi trắng nhớt. Mạch huyền sác.
4.2. Chẩn đoán
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, thiên nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Can thận hư, tỳ hư.
- Chẩn đoán tạng phủ kinh lạc: Bệnh tại cân cơ kinh lạc và tạng can thận tỳ.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân (đàm thấp), bất nội ngoại nhân (nội thương).
4.3. Pháp: Khu phong, thanh nhiệt, trừ thấp, hóa đàm thông lạc, bổ can thận, kiện tỳ.
4.4. Phương
4.4.1. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương:
+ Trường hợp các khớp vẫn sưng, nóng, đỏ đau thì dùng các bài thuốc như thể Phong thấp nhiệt trên gia các vị thuốc trừ đàm, hoạt huyết: Nam tinh chế, Bạch giới tử sao, Bạch cương tàm, Đào nhân, Hồng hoa...
+ Hoặc dùng bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang:
Độc hoạt 10g Phòng phong 12g
Tang ký sinh 12g Tế tân 04g
Tần giao 12g Đương qui 12g
Phục linh 12g Quế chi 04g
Bạch thược 12g Xuyên khung 12g
Thục địa 12g Chích cam thảo 06g
Đỗ trọng 12g Ngưu tất 12g
Đảng sâm 12g
Ngày sắc uống 1 thang, chia 3 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương:
Phòng phong 12g / Tần giao 12g / Tri mẫu 12g
Thổ phục linh 16g / Phục linh 12g / Bạch cương tàm 12g
Ý dĩ 16g / Xích thược 12g / Rễ cỏ xước 12g
Đương qui 12g / Xuyên khung 12g / Cốt toái bổ 12g
Tục đoạn 12g / Tang ký sinh 12g
4.4.2. Điều trị không dùng thuốc:
- Điện châm, xoa bóp, thủy châm giống thể phong thấp tý. Ngoài ra nếu:
+ Can hư:
Châm bổ Thái xung (LR 3)
Tam âm giao (SP.6)
+ Thận hư:
Châm bổ Thái khê (KI 3)
Thận du (BL. 23)
Quan nguyên (GV.4)
+ Tỳ hư:
Châm bổ Thái bạch (SP.3)
Tam âm giao (SP. 6)
IV . KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease - modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine...) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp và thực hiện đúng quy trình [làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (vi rút B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS28, CDAI, SDAI…].
2. Điều trị cụ thể
2.1. Điều trị bằng thuốc
Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:
- Điều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm và giảm đau.
+ Các thuốc chống viêm không steroid: Tùy đối tượng người bệnh, có thể dùng một trong các thuốc không chọn lọc hoặc chọn lọc COX - 2. Cần lưu ý các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, tim mạch, thận. Để giảm nguy cơ trên đường tiêu hóa, sử dụng phối hợp với thuốc bảo vệ dạ dày nhóm ức chế bơm proton.
+ Corticosteroids: Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực. Sử dụng dài hạn (thường ở những người bệnh nặng, phụ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): Bắt đầu ở liều uống 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng. Khi đạt đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm, giảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (5 - 8mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngừng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6 - 8 tuần).
- Điều trị cơ bản: Bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh (Disease - Modifying Anti-Rheumatic Drug - DMARDs) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị.
+ Thể mới mắc và thể thông thường: Sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển methotrexat hoặc Sulfasalazin.
Kết hợp: Methotrexat với sulfasalazin hoặc hydroxychloroquine nếu đơn trị liệu không hiệu quả.
+ Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học) (trước khi chỉ định các thuốc sinh học cần làm các xét nghiệm để sàng lọc các bệnh kèm theo: lao, viêm gan)
2.2. Điều trị không dùng thuốc
- Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ. Trong đợt viêm cấp: Để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tập tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.
- Kết hợp các phương pháp phục hồi chức năng: Theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng của Bộ Y tế và các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng khác do cấp có thẩm quyền phê duyệt.
V . PHÒNG BỆNH
- Nâng cao sức khỏe, thể trạng bằng ăn uống, luyện tập và làm việc điều độ
- Tránh sinh hoạt và làm việc trong môi trường ẩm thấp kéo dài.
- Phát hiện sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình trạng rối loạn miễn dịch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y Tế (2013), Danh mục hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm cứu.
2. Bộ Y Tế (2015), Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
3. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), Viêm khớp dạng thấp. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 9 – 35.
4. Khoa Y học cổ truyền – Đại học Y Hà Nội (2017), Bệnh học nội khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học, tr. 152 -159, 177 - 181, 226 - 234.
5. Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp - Theo quyết định số 361/QĐ – BYT ngày 25 tháng 1 năm 2014.
6. Bộ Y tế (2014). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét